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Violencia Juvenil
Entre nosotros, la violencia juvenil no ha adquirido las
dramáticas dimensiones de otros países, pero el problema
existe también aquí: según un estudio de hace dos años en
534 centros públicos de enseñanza, el 80% de los encuestados
(alumnos y profesores) se mostraron preocupados por la
indisciplina y la falta de respeto en los centros escolares.
Y el 60% afirmaron que en su centro se habían registrado
agresiones entre alumnos en los tres últimos años. Un
informe similar de 1992 en Holanda reveló que el 25% de los
niños habían sufrido actos intimidatorios graves (violencia
sistemática, física, sexual o psicológica) por parte de
otros alumnos.
Ahora bien, entre los jóvenes rige también
una violencia menos visible, que genera igualmente coacción,
miedo y sufrimiento. Y refuerza un estilo de relación basado
en el dominio, la fuerza y la agresividad, valores muy poco
edificantes para personas que se encuentran en pleno proceso
de formación y de crecimiento como seres humanos, como entes
sociales.
Lo más fácil es endosar la culpa de estos
comportamientos inexplicables (“pero si no les falta de
nada”) a la influencia de TV, comic, cierta música, el
cine... por la trivialización, cuando no exaltación, con que
en ocasiones abordan la agresividad y la violencia. Pero no
podemos conformarnos con esta simplista reducción del
problema.
Por qué la
violencia
La agresividad es un instinto
consustancial al ser humano, y la violencia (psicológica o
física) aparece como el medio más rápido para conseguir lo
que nos proponemos. La persuasión entraña dificultades y
exige habilidades dialécticas que no abundan entre los
jóvenes. De todos modos, nadie está libre de reacciones
primitivas, de carácter agresivo, para defender el
territorio propio. Que, cuuando se producen de forma
reiterada, terminan formando una conducta. Los humanos somos
la única especie animal que ha creado una cultura de la
violencia y los medios de destruir al oponente se hacen cada
vez más específicos y complejos.
Así pues, niños y jóvenes nacen y crecen
en un mundo violento. Y no hablamos sólo de guerras ni
siquiera de agresiones físicas. La violencia que más cala en
los niños proviene de un estilo de vida (que empapa a la
familia, la escuela y la calle) en la que uno de los valores
supremos es el control y la seguridad. Que se manifiesta en
la defensa de la individualidad y en la colocación de
alambres de espino en nuestro territorio individual. Las
actitudes violentas, en suma, prenden muy bien en una
sociedad competitiva que predica soluciones individualistas
y que olvida promocionar la dimensión social de las
personas. Así, resulta hipócrita que nos espantemos de
algunos niños que produce la sociedad que hemos creado.
Desde un punto de vista sociológico, por tanto, las
conductas violentas de niños y jóvenes podrían interpretarse
como la consecuencia de la preponderancia de lo individual
ante el interés común.
Pero, desde una perspectiva psicológica,
se explican las conductas violentas independientemente del
momento social en que se producen, recurriendo a lo más
íntimo del ser humano. Generalmente, las travesuras se
cometen junto a un grupo de amigos y se actúa
espontáneamente. Quien transgrede la norma se siente
importante y admirado por sus amigos. Y el acto mismo
resulta estimulante: sabe el niño o joven que sus padres no
lo aprobarán, pero eso sólo añade un poco de emoción. Lo que
importa es la aprobación de los amigos, esa es la recompensa
y merece la pena asumir el riesgo del castigo.
Los casos leves de vandalismo y violencia
forman parte del desarrollo normal de niños y jóvenes,
provienen de su necesidad de sentirse independiente,
rebelde, o parte de un grupo, el de sus amigos.
Entendámoslo: los sentimientos que impulsan estos actos
incívicos son universales. Los niños buscan identificarse
como individuos y reafirmarse como miembros de un grupo. En
otras ocasiones, buscan desquitarse de acciones que
consideran injustas, protagonizadas por las figuras de
autoridad:padres, profesores, policía... Una de las vividas
como más injusta es la que convierte al niño en “invisible”,
todo lo que él o ella interpretan como que no se les tiene
en cuenta o no se les reconoce sus logros.
Muchos niños que crecen en ambientes en
los que sienten que no valen mucho, y pueden (por la
excesiva tolerancia familiar) hacer casi cualquier cosa que
le pida su grupo. La necesidad de aceptación por el grupo
puede inducir a un comportamiento antisocial, especialmente
en la adolescencia: en medio de la desorientación, sentirse
parte del grupo (que, a veces, es lo único que eligen) es lo
más importante.
La violencia,
¿sólo una señal?
Los actos agresivos son la gota que colma
el vaso; el problema casi siempre es previo. A veces, el
niño emite “sus señales” con gran intensidad (un robo, una
pelea con heridos, una agresión a los padres, a un compañero
o profesor) y surge el problema, ya ineludible. El “mensaje”
requiere respuestas. La de los padres, aún cuando sólo sea
el castigo, es imprescindible. Es mejor que nada. Para un
adolescente en pleno bache de rebeldía, que se comunica
mediante conductas reprobables, sus acciones son palabras no
dichas, su opinión ante el estado de las cosas. Por eso, lo
peor es el silencio o la vista gorda. El rebelde sin causa
no existe, detrás de su comportamiento se esconde la
necesidad de expresar sentimientos: está incómodo, se golpea
alocadamente con una vida que para otros resulta llevadera
cuando no dichosa. Y emite, desesperadamente, señales para
que le ayuden o, al menos, le atiendan.
Diferenciemos estas conductas con los
comportamientos de un niño sociopático, que siempre ha
tenido dificultades para distinguir entre lo bueno y lo
malo, lo correcto y lo inaceptable. Crónicamente antisocial,
no aprende de las consecuencias de sus actos. Son casos
raros, pero pueden ocurrir en cualquier familia.
Y, ¿qué hacer?
Tanto la familia como la escuela, las
autoridades y la sociedad misma, deben abordar el tema con
la seriedad y responsabilidad que requiere. Las líneas que
deberían inspirar la pedagogía de la tolerancia, la
convivencia pacífica y el respeto, parten de una ética de
convivencia, de educar para la socialización, mediante la
cooperación, el juicio intelectual (conductas reflexivas) y
la educación para la frustración. Desde que un niño tiene 2
ó 3 años, debe sentir, y saber, que hay pautas a su
alrededor, que no es posible cumplir todos sus caprichos y
que incluso algunas necesidades tendrán que esperar un
tiempo para ser satisfechas. Habremos de enseñarles que los
bienes se reparten con los otros niños, y asumir que eso les
causará una decepción, para la que hay que educarles. La
educación familiar y escolar debe ser rígida: todo no puede
ser. Han que saber aceptar el no, y preguntar los porqués.
Y no deben tolerarse la burla o la falta
de respeto al diferente (otras razas, físicos peculiares o
muy poco agraciados; tímidos, con gafas o prótesis,
“empollones”, mal vestidos...).
Deben cultivarse, en la familia y en la
escuela, valores socializantes basados en compartir las
cosas, el respeto a la diversidad de las personas y el
aplazamiento en la satisfacción de necesidades y deseos de
niños y jóvenes. Por eso resulta imprescindible que la
escuela cuente con el apoyo casi incondicional de los
padres, cuya primera actitud será no desautorizar a los
enseñantes delante de los hijos; por mucho que no se
compartan algunas de sus decisiones o estilos pedagógicos.
Nadie aprobaría, y menos aún asumiría, un sistema de valores
propuesto por una entidad desprestigiada y sin credibilidad.
Y, a los docentes les convendría contar con el apoyo
institucional necesario para que sus decisiones ante las
actitudes antisociales fueran respaldadas por los padres y
por la autoridad educativa.
Claves con las
que familia y escuela pueden trabajar con niños y jóvenes:
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La responsabilidad personal.
Es una cualidad a potenciar, y supone que cada uno
responde enteramente de sus actos, sin excusas, ni
“ellos tuvieron la culpa” |
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Las relaciones sociales.
Deben facilitar la percepción de que somos entes
sociables; no estamos solos en este mundo y
necesitamos entendernos con los demás.
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Las normas hay que respetarlas.
Deben asumirse como un necesario acotamiento de la
libertad individual, para que esta pueda expresarse
de verdad. Son conocidas, compartidas y respetadas
por todos los miembros de la familia. Y por la
comunidad escolar y de amigos. |
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La comunicación.
Basada el la expresión personal y en la escucha,
frena la aparición de las actitudes violentas. Saber
comunicarse les ayuda a expresarse, a que se les
entienda, y mejora su autoestima. Quien sabe
comunicar lo que siente es difícil que recurra a
opciones violentas para reivindicarse, darse a
conocer o manifestar su rechazo ante cualquier
situación. |
Entre la
familia y la escuela debe implantarse un panorama educativo
basado en:
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La
responsabilidad personal. La cualidad que supone que
cada cual responde suficientemente de sus actos, sin
echar la culpa sistemáticamente a los demás.
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Las
relaciones sociales. Que faciliten la percepción
práctica de que no estamos solos en este mundo.
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El
imperio de la ley. El respeto a las normas
establecidas, conocidas y aceptadas por todos los
que han decidido convivir. |
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La
comunicación. Basada el ejercicio sensato de la
expresión personal y la escucha. Para facilitar la
comprensión de los demás, el poder expresar los
problemas con palabras y retrasar la acción y las
reacciones. |
El alcohol y otras drogas
Los adolescentes pueden estar
comprometidos en varias formas con el alcohol y las drogas
legales o ilegales. Es común el experimentar con el alcohol
y las drogas durante las adolescencia. Desgraciadamente, con
frecuencia los adolescentes no ven la relación entre sus
acciones en el presente y las consecuencias del mañana.
Ellos tienen la tendencia a sentirse indestructibles e
inmunes hacia los problemas que otros experimentan. El uso
del alcohol o del tabaco a una temprana edad aumenta el
riesgo del uso de otras drogas más tarde. Algunos
adolescentes experimentan un poco y dejan de usarlas o
continúan usándolas ocasionalmente sin tener problemas
significativos. Otros desarrollarán una dependencia, usarán
luego drogas más peligrosas y se causarán daños
significativos a ellos mismos y posiblemente a otros.
La adolescencia es el tiempo de probar
cosas nuevas. Los adolescentes usan el alcohol y las otras
drogas por varias razones, incluyendo la curiosidad, para
sientirse bien, para reducir el estrés, para sentirse
personas adultas o para pertenecer a un grupo. Es difícil el
poder determinar cuáles de los adolescentes van a
experimentar y parar ahí, y cuáles van a desarrollar
problemas serios. Los adolescentes que corren el riesgo de
desarrollar problemas serios con el alcohol y las drogas
incluyen aquellos:
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con un
historial familiar de abuso de substancias
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que
están deprimidos |
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que
sienten poco amor propio o autoestima |
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que
sienten que no pertenecen y que están fuera de la
corriente |
Los adolescentes abusan de una variedad de
drogas, tanto legales como ilegales. Las drogas legales
disponibles incluyen las bebidas alcohólicas, las medicinas
por receta médica, los inhalantes (vapores de las pegas,
aerosoles y solventes) y medicinas de venta libre para la
tos, la gripe, el insomnio y para adelgazar. Las drogas
ilegales de mayor uso común son la marijuana (pot), los
estimulantes (cocaína, "crack" y "speed"), LSD, PCP, los
derivados del opio, la heroína y las drogas diseñadas
(éxtasis). El uso de las drogas ilegales está en aumento,
especialmente entre los jóvenes o adolescentes. Primero el
uso de la marijuana ocurre en la escuela intermedia (middle
school) y el uso del alcohol puede comenzar antes de los 12
años. El uso de la marijuana y el alcohol en la escuela
superior (high school) se ha convertido en algo común.
El uso de las drogas y el alcohol está
asociado con una variedad de consecuencias negativas, que
incluyen el aumento en el riesgo del uso serio de drogas más
tarde en la vida, el fracaso escolar, el mal juicio que
puede exponer a los adolescentes al riesgo de accidentes,
violencia, relaciones sexuales no planificadas y arriesgadas
y el suicidio.
Las señales principales del uso de alcohol
y del abuso de drogas por los adolescentes pueden incluir:
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Físicas:
fatiga, problemas al dormir, quejas continuas acerca
de su salud, ojos enrojecidos y sin brillo y una tos
persistente. |
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Emocionales:
cambios en la personalidad, cambios rápidos de
humor, irritabilidad, comportamiento irresponsable,
poco amor propio o autoestima, carencia de juicio,
depresión, retraimiento y una falta general de
interés. |
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De Familia:
el comenzar argumentos, desobedecer las reglas, el
retraerse o dejar de comunicarse con la familia.
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En la Escuela:
interés decreciente, actitud negativa,
calificaciones bajas, ausencias frecuentes, faltas
al deber y problemas de disciplina.
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Problemas Sociales:
amigos o pares envueltos con drogas y alcohol,
problemas con la ley y el cambio dramático en el
vestir y apariencia. |
Algunas de estas señales de aviso pueden
también ser señales indicativas de otros problemas
emocionales. Cuando los padres se preocupan deben de tomar
el primer paso y consultar con el médico de familia del
adolescente. Si se sospecha el uso/abuso de drogas o
alcohol, entonces al adolescente se le debe de hacer una
evaluación comprensiva llevada a cabo por un siquiatra de
niños y adolescentes o por otro profesional de la salud
mental capacitado.
Los padres pueden ayudar a su hijo
proveyéndole la educación a temprana edad acerca de las
drogas y el alcohol, estableciendo comunicación, siendo
ejemplo modelo positivo y reconociendo y tratando desde el
comienzo los problemas que surjan.
Cuando los adolescentes tienen hijos
Los niños nacidos en los Estados Unidos a
madres adolescentes corren el riesgo de tener problemas a
larga duración en muchos aspectos importantes de la vida,
incluyendo el fracaso en la escuela, la pobreza y las
enfermedades físicas o mentales. Las madres adolescentes
también corren el riesgo de tener ellas mismas estos
problemas.
El embarazo durante la adolescencia
presenta normalmente una crisis para la niña que está en
estado y para su familia. Las reacciones más comunes
incluyen la ira, la culpabilidad y el negarse a admitir el
problema. Si el padre es joven también y se involucra, es
posible que las mismas reacciones ocurran con su familia.
Las adolescentes que están embarazadas
pueden privarse de asistencia médica durante su embarazo, lo
que resulta en un riesgo mayor de tener complicaciones
médicas. Estas adolescentes necesitan comprensión especial,
atención médica e instrucción—especialmente acerca de la
nutrición, las infecciones, el abuso de substancias y las
complicaciones del embarazo. También necesitan aprender que
fumar, tomar bebidas alcohólicas y usar drogas pueden
hacerle daño al feto que se está desarrollando. Todas las
adolescentes embarazadas deben de recibir atención médica
durante la primera etapa del embarazo.
Las adolescentes embarazadas pueden tener
diferentes tipos de reacciones emocionales:
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puede
que algunas no quieran tener el bebé |
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lo
pueden querer de manera confusa e idealizada
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otras
adolescentes pueden ver la creación de otra vida
como un logro extraordinario, pero sin darse cuenta
de las responsabilidades que esto conlleva
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algunas pueden querer quedarse con el bebé para
complacer a otro miembro de la familia |
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algunas pueden querer al bebé por tener alguien a
quien amar, pero no se dan cuenta de la cantidad de
atención que requiere la criatura |
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muchas
no pueden anticipar que ese bebé tan adorable puede
hacer demandas constantes o ser muy irritante
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algunas se sienten abrumadas por la culpabilidad, la
ansiedad y el miedo al futuro |
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la
deprersión es muy común entre las adolescentes
embarazadas. |
Puede haber momentos en los que las
reacciones emocionales y el estado mental requieran que se
refiera a un profesional de la salud cualificado.
Los bebés nacidos a adolescentes corren el
riesgo de ser abandonados y abusados porque la madres
jóvenes no saben cómo criarlos y están muy frustradas por
las demandas constantes del cuidado de los pequeños. Los
padres de adolescentes pueden prevenir los embarazos de sus
hijas mediante una comunicación abierta y si les dan
consejos acerca de la sexualidad, anticoncepción y de los
riesgos y las responsabilidades que conllevan las relaciones
sexuales y el embarazo. Algunas adolescentes tienen que
dejar de ir a la escuela para tener al bebé y luego no
regresan. Así, la adolescente embarazada pierde la
oportunidad de aprender las destrezas necesarias para
obtener empleo y para sobrevivir en el mundo de los adultos.
Las clases en la escuela acerca de la vida en familia y la
educación sexual, así como las clínicas que ofrecen
información a los jóvenes acerca de la reproducción y el
control de la natalidad, pueden también ayudar a prevenir el
embarazo no deseado.
Si la adolescente queda embarazada, es
imperativo que tanto ella como su familia reciban consejería
sincera y sensitiva acerca de las opciones disponibles,
desde el aborto hasta dar en adopción al bebé. Deben existir
sistemas de apoyo especiales, incluyendo consultas a un
siquiatra de niños y adolescentes cuando sea necesario, que
ayuden a la joven durante el embarazo, en el momento de dar
a luz y en el de tomar la decisión de quedarse con el bebé o
darlo en adopción.
El suicidio en los adolescentes
El suicidio entre los adolescentes ha
tenido un aumento dramático recientemente a través de la
nación. Cada año miles de adolescentes se suicidan en los
Estados Unidos. El suicidio es la tercera causa de muerte
más frecuente para los jóvenes de entre 15 a 24 años de
edad, y la sexta causa de muerte para aquellos de entre 5 a
14 años.
Los adolescentes experimentan fuertes
sentimientos de estrés, confusión, dudas de sí mismos,
presión para lograr éxito, incertidumbre financiera y otros
miedos mientras van creciendo. Para algunos adolescentes el
divorcio, la formación de una nueva familia con padrastros y
hermanastros o las mudanzas a otras nuevas comunidades
pueden perturbarlos e intensificarles las dudas acerca de sí
mismos. Para algunos adolescentes, el suicidio aparenta ser
una solución a sus problemas y al estrés.
La depresión y las tendencias suicidas son
desórdenes mentales que se pueden tratar. Hay que reconocer
y diagnosticar la presencia de esas condiciones tanto en
niños como en adolescentes y se debe desarrollar un plan de
tratamiento apropiado. Cuando hay duda en los padres de que
el niño o el joven pueda tener un problema serio, un examen
siquiátrico puede ser de gran ayuda.
Muchos de los síntomas de las tendencias
suicidas son similares a los de la depresión. Los
padres deben de estar conscientes de las siguientes señales
que pueden indicar que el adolescente está contemplando el
suicidio:
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cambios en los hábitos de dormir y de comer
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retraimiento de sus amigos, de su familia o de sus
actividades habituales |
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actuaciones violentas, comportamiento rebelde o el
escaparse de la casa |
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uso de
drogas o de bebidas alcohólicas |
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abandono fuera de lo común en su apariencia personal
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cambios pronunciados en su personalidad |
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aburrimiento persistente, dificultad para
concentrarse, o deterioro en la calidad de su
trabajo escolar |
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quejas
frecuentes de síntomas físicos, tales como: los
dolores de cabeza, de estómago y fatiga, que están
por lo general asociados con el estado emocional del
joven |
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pérdida de interés en sus pasatiempos y otras
distracciones |
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poca
tolerancia de los elogios o los premios |
Un adolescente que está
contemplando el suicidio también puede:
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quejarse de ser una persona mala o de sentirse
abominable |
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lanzar
indirectas como: no les seguiré siendo un problema,
nada me importa, para qué molestarse o no te veré
otra vez |
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poner
en orden sus asuntos, por ejemplo: regalar sus
posesiones favoritas, limpiar su cuarto, botar
papeles o cosas importantes, etc. |
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ponerse muy contento después de un período de
depresión |
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tener
síntomas de sicosis (alucinaciones o pensamientos
extraños) |
Si el niño o adolescente dice yo me quiero
matar o yo me voy a suicidar, tómelo muy en serio y llévelo
de inmediato a un profesional de la salud mental capacitado.
La gente a menudo se siente incómoda hablando sobre la
muerte. Sin embargo, puede ser muy útil el preguntarle al
joven si está deprimido o pensando en el suicidio. Esto no
ha de ponerle ideas en la cabeza, por el contrario, esto le
indicará que hay alguien que se preocupa por él y que le da
la oportunidad de hablar acerca de sus problemas.
Si el niño o adolescente dice yo me quiero
matar o yo me voy a suicidar, tómelo muy en serio y llévelo
de inmediato a un profesional de la salud mental capacitado.
La gente a menudo se siente incómoda hablando sobre la
muerte. Sin embargo, puede ser muy útil el preguntarle al
joven si está deprimido o pensando en el suicidio. Esto no
ha de ponerle ideas en la cabeza, por el contrario, esto le
indicará que hay alguien que se preocupa por él y que le da
la oportunidad de hablar acerca de sus problemas.
Si una o más de estas señales ocurre, los
padres necesitan hablar con su niño acerca de su
preocupación y deben de buscar ayuda profesional cuando
persiste su preocupación. Con el apoyo moral de la familia y
con tratamiento profesional, los niños y adolescentes con
tendencias suicidas se pueden recuperar y regresar a un
camino más saludable de desarrollo.
Trastorno Bipolar
Se llama
trastorno bipolar o
trastorno afectivo bipolar
a un trastorno depresivo de larga
evolución, en el que los episodios depresivos se ven
interferidos por la aparición de otros episodios
caracterizados por un estado de ánimo elevado (euforia
excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o irritable.
Las fases de exaltación, alegría
desenfrenada o irritabilidad y grosería, alternan con otros
episodios en que la persona está con depresiones intensas,
con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta
de energía, ideas negativas y, en casos graves, ideas de
suicidio.
El periodo
de exaltación
se llama “episodio maníaco”, de
una palabra griega, “mania”, que significa literalmente
“locura”.
El nombre de afectivo se
refiere a las enfermedades de los afectos, nombre genérico
que se da a los trastornos depresivos, en general, y
al trastorno bipolar. Indistintamente lo nombramos
como trastorno bipolar, o como trastorno afectivo
bipolar.
Por lo tanto, un trastorno bipolar es una
enfermedad en la que se alternan tres tipos de situaciones:
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Episodios depresivos,
con características parecidas a un episodio
depresivo mayor.
Las fases depresivas cursan con:
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Sentimientos de
desesperanza y pesimismo. |
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Estado de ánimo
triste, ansioso o "vacío" en forma
persistente. |
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Sentimientos de
culpa, inutilidad y desamparo. |
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Pérdida de
interés o placer en pasatiempos y
actividades que antes se disfrutaban,
incluyendo la actividad sexual. |
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Disminución de
energía, fatiga, agotamiento, sensación de
estar "en cámara lenta." |
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Dificultad para
concentrarse, recordar y tomar decisiones.
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Insomnio,
despertarse más temprano o dormir más de la
cuenta. |
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Pérdida de peso,
apetito o ambos, o por el contrario comer
más de la cuenta y aumento de peso.
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Pensamientos de
muerte o suicidio; intentos de suicidio.
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Inquietud,
irritabilidad. |
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Síntomas físicos
persistentes que no responden al tratamiento
médico, como dolores de cabeza, trastornos
digestivos y otros dolores crónicos.
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Episodios de
normalidad o eutimia
(de unas palabras griegas que significan: humor
normal, o ánimo normal).
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Episodios maníacos,
con los síntomas que se exponen a continuación:
Un episodio maníaco
cursa con algunos de los siguientes síntomas (más de
tres):
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Un
episodio maníaco causa una gran incapacidad en las
actividades habituales de la
persona que lo padece. Normalmente la persona está exaltada
y “fuera de razón”, y no sigue las normas adecuadas en sus
conductas laborales, sociales o de estudios.
Puede tener consecuencias desagradables:
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Empobrecimiento del
juicio.
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Hiperactividad
improductiva.
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Hospitalización involuntaria.
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Problemas legales y/o económicos.
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Conductas antiéticas (por
ejemplo: disponer de dinero no propio, o
apropiarse de hallazgos de otras personas).
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Cambios inadecuados en cuanto a
apariencia (indumentaria llamativa, maquillajes
extraños, intentos de aumentar un aspecto más
sugerente en lo sexual, etc.)
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Actividades que demuestran
actitudes desorganizadas o raras (repartir
dinero, dar consejos a desconocidos con quienes
se cruzan, etc.)
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Episodio
“hipomaniaco”
Se llama episodio
“hipomaniaco”
(literalmente, “menos que maníaco”) si lo que hay es un
episodio como el anterior, pero sin llegar a provocar un
deterioro laboral o social.
Episodios mixtos
Son episodios en que aparecen, al mismo
tiempo,
alteraciones propias de la fase depresiva y
alteraciones propias de la fase maníaca. Es decir: al
mismo tiempo depresión y exaltación, hiperactividad,
insomnio, ideas negativas. Especialmente complejos son los
episodios mixtos que cursan don ideación depresiva, pues
existe una mayor posibilidad de que el paciente pase a la
acción y realice tentativas de especial letalidad, buscando
incluso la espectacularidad en su autolisis. Las
características más comunes en los episodios mixtos son (al
menos tres):
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Alternancia rápida de distintos
estados de ánimo (depresión, euforia, irritabilidad) |
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Predominio de la disforia (mal
genio) |
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Agitación. |
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Insomnio. |
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Alteración del apetito. |
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Ideación suicida. |
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Síntomas psicóticos (delirios,
alucinaciones). |
Clasificación de los trastornos bipolares
(o Trastornos afectivos bipolares)
Según los episodios de exaltación sean "maníacos" o
"hipomaníacos" tenemos:
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Trastorno afectivo bipolar tipo
I, con episodios depresivos y maníacos. |
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Trastorno afectivo bipolar tipo
II, con episodios depresivos e hipomaníacos. |
Hay otro tipo de alteración llamado
ciclotimia, que consiste en una manera de ser, una
fluctuación crónica del estado de ánimo que oscila entre
un estado depresivo suave, con desgana, apatía, y estados de
euforia o moderada agitación de tipo hipomaniaco, aunque sin
revestir la gravedad suficiente como para que hablemos de un
auténtico estado hipomaniaco.
¿Cómo es de largo un
trastorno afectivo bipolar?
El paciente, a lo largo de su vida, va
presentando episodios depresivos, alternando con los
maníacos o hipomaníacos. De hecho, la existencia de uno solo
de estos episodios hace que debamos hablar ya de trastorno
bipolar. En este sentido cabe
calificarlo siempre como potencialmente crónico, de por
vida.
¿Qué sabemos del origen de
los trastornos afectivos bipolares?
El origen del trastorno es del todo
orgánico. No sabemos a ciencia cierta todos los
componentes biológicos del trastorno, pero parece claro que
uno de los problemas implicados es el mal aprovechamiento de
los neurotransmisores cerebrales (serotonina y dopamina).
Se comprueba la organicidad por la existencia de patrones
genéticos de herencia.
Las exploraciones de neuroimagen (TAC,
Resonancia Magnética) no muestran alteraciones. En cambio sí
aparecen en la prueba llamada TEP (Tomografía por Emisión
de Positrones), si bien los hallazgos no añaden
información para el tratamiento. Solamente se emplea con
fines de investigación
Las características más importantes del
trastorno afectivo bipolar
son las siguientes:
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Es
un trastorno orgánico
(no psicológico) que depende
de alteraciones biológicas del cerebro.
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Es
un trastorno crónico.
La persona que haya tenido un episodio de manía o de
hipomanía, aunque haya sido solamente uno, debe
tener precauciones toda su vida para que no se
repitan estos episodios. |
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Requiere
tratamiento biológico con medicamentos
que regulan el funcionamiento de los
neurotransmisores cerebrales. El tratamiento debe
ser crónico, a temporadas muy largas, o de por vida
en aquellos casos con tendencia a las recaídas
constantes. |
¿Cómo hacemos el
diagnóstico de un trastorno afectivo bipolar?
El diagnóstico se hace por
criterios clínicos. Es decir: hemos de comprobar si la
persona presenta los síntomas que antes hemos definido,
tanto para los episodios depresivos como los maíacos o
hipomaníacos. La existencia de un solo episodio de
exaltación es suficiente para diagnosticar un trastorno
bipolar.
¿Se puede confundir con otras enfermedades?
(Diagnóstico diferencial)
Si nos encontramos con un
episodio maniaco, y no hay antecedentes claros de depresión,
las fases de exaltación se parecen, a veces, a un trastorno
psicótico como la esquizofrenia. Nos ayuda al diagnóstico la
existencia de exaltación, euforia y, sobre todo,
alteraciones importantes del sueño.
El curso de la enfermedad, a la
larga, es muy esclarecedor. El tratamiento de un cuadro
maníaco y de un brote psicótico como la esquizofrenia pueden
ser parecidos, pero los episodios maniacos suelen curar sin
demasiadas secuelas.
La importancia de afinar en el
diagnóstico es que el trastorno bipolar tiene tratamiento
preventivo que puede llegar a ser muy eficaz.
Los trastornos mentales a
descartar son:
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Trastornos del estado de ánimo inducidos por
sustancias. Amfetaminas, cocaína y estimulantes en
general. |
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Inducción de la manía por un tratamiento
antidepresivo. Si desaparece por completo al reducir
la medicación antidepresiva se diagnostica como
inducido por sustancias (antidepresivos). |
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Inducción por el tratamiento electroconvulsivante
(ECT, TEC, electroshock, electrochoque). Es muy
raro, pero posible. |
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Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) especialmente si el niño presenta, al mismo
tiempo, síntomas depresivos, lo que puede plantear
dudas con un episodio mixto). |
Los trastornos orgánicos que
deben ser evaluados ante la sospecha de un trastorno
bipolar, son:
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Esclerosis múltiple, con afectación del lóbulo
frontal. |
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Tumores
cerebrales- |
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|
Enfermedad de Cushing (por exceso de actividad de
las glándulas suprarrenales, o por haber tomado un
exceso de corticoides). |
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Demencias que cursan con frontalización (enfermedad
de Pick, por ejemplo). |
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Ingestión de sustancias o drogas de abuso capaces de
inducir estados parecidos a los maníacos (cocaína,
amfetaminas, etc.) |
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Hipertiroidismo. |
¿Hay riesgo de suicidio
en el trastorno afectivo bipolar?
Normalmente en las fases
depresivas, hay el mismo riesgo que vemos en las personas
con depresión mayor. La tasa de suicidio en nuestro país es
de 10 casos por 100.000 habitantes. El 80% de estos casos
viene dado por personas con depresión grave, trastorno
bipolar, alcoholismo o esquizofrenia.
Con cualquier paciente que
presente graves síntomas depresivos es necesario hablar de
forma franca y sin tapujos para explorar las ideas de
suicidio y, sobre todo, de la posibilidad de que las mismas
se lleven a cabo.
¿Qué enfermedades se presentan junto con el trastorno
afectivo bipolar?
Es muy
frecuente que las personas con trastorno bipolar presenten
otras enfermedades psiquiátricas. Es
reiterada la asociación con trastornos por dependencia o por
abuso de sustancias, o con trastornos inducidos por ellas.
Es
factible que se asocien trastornos de la personalidad o
dificultades para el control de los impulsos. A veces es
difícil discernir si los síntomas corresponden a un
trastorno de personalidad o a un episodio maníaco. Lo
importante, en estos casos, es tratarlos como si de síntomas
maníacos se tratase.
También son frecuentes los
episodios de ludopatía (juego patológico) y comportamientos
antisociales.
¿Cuáles
son los tratamientos habituales
del trastorno afectivo bipolar?
En las fases depresivas
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Antidepresivos.
Los medicamentos de este tipo son, hoy en día, bien
tolerados. Los modernos antidepresivos son
medicamentos útiles, “limpios” (es decir, sin
efectos indeseables graves) y muy eficaces. No todos
los pacientes son iguales ni responden a los mismos
productos en las mismas dosis. A veces es un trabajo
complicado llegar a encontrar el medicamento
adecuado y a las dosis pertinentes. Hay que tener
paciencia y seguir unos pasos sistemáticos.
Para el manejo de los antidepresivos hay que tener
en cuenta los siguientes factores:
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El riesgo de la
ciclación del estado de ánimo inducido por
antidepresivos existe; y debe ser
controlado. |
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No se ha
demostrado que los antidepresivos sean más
efectivos que los eutimizantes en la
depresión bipolar aguda y se ha demostrado
que son menos efectivos que los eutimizantes
en la prevención de recaídas depresivas en
el trastorno bipolar.
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Los
eutimizantes, especialmente el litio y la
lamotrigina, han demostrado su eficacia en
el tratamiento agudo y profiláctico de los
episodios depresivos bipolares. |
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Eutimizantes.
Este nombre viene de unas palabras griegas que
significan "ánimo perfecto". Son los medicamentos
que previenen la aparición, especialmente de las
fases maníacas. Los explicamos un poco más abajo.
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En
las fases maníacas e hipomaníacas, se emplean
también dos
tipos de medicaciones:
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Medicamentos eutimizantes (normalizadores del
humor). |
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Medicamentos antipsicóticos.
Desde los antiguos (haloperidol, tioridacina,
trifluoperazina, etc.) hasta los más modernos:
risperidona, olanzapina, quetiapina y ciprasidona.
Las dosis son oscilantes. Son necesarios en la fase
aguda maníaca o hipomaníaca.
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En
las fases mixtas: Mismo
tratamiento que en las maníacas.
¿Cuáles
son los medicamentos eutimizantes?
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El
más importante es el litio. Le hemos
dedicado una página completa.
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Carbamacepina
(Tegretol®) un antiepiléptico. Dosis: 16-17 mg por
kg de peso y día. Se emplea también la
Oxcarbamacepina (Trileptal®), mejor tolerado que
la carbamacepina (que, con facilidad, produce
vértigos y mareos). Los riesgos más importantes de
la carbamacepina, y que deben ser evaluados, son las
bajadas de glóbulos blancos y las bajadas de sodio.
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Lamotrigina
(Lamictal®), un antiepiléptico. Las dosis oscilan
alteredor de los 200 mg/d, aunque puede llegarse
hasta 400 mg diarios. Es el más probado en cuanto a
prevenir los episodios depresivos, o para emplearlos
con el tratamiento antidepresivo. Sus ventajas son
claras.
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No tiene efectos
secundarios significativos, no causa virajes
hacia manía y es eficaz en cuanto a prevenir
estados depresivos.
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No produce
aumento de peso.
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No afecta la
memoria ni la concentración.
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No tiene
efectos secundarios sobre la sexualidad.
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No afecta el hígado
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Su
único inconveniente es que, en ciertos casos,
provoca un exantema (erupción en la piel) en un 8.3%
de los casos, que puede llegar a ser grave en el 1
por mil de los pacientes. Los exantemas se resuelven
espontáneamente. Los graves, en el 1 por 1000 de los
casos, son difusos, confluentes, afectan cabeza y
cuello, y se resuelven suspendiendo la medicación.
La lamotrigina debe emplearse a dosis de 25 mg/día
durante las dos primeras semanas, pasando a 50 mg/d
durante dos semanas más y a 100 mg/d a partir de la
quinta semana. Su uso no requiere controles de
laboratorio.
Las dosis deben dividirse por dos si se emplea
conjuntamente con ácido valproico (Depakine®). Deben
doblarse si se emplea junto con carbamazepina
(Tegretol®).
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Valproato o
ácido valproico (Depakine®) También antiepiléptico.
En estos momentos es el más empleado en USA, por
encima del litio incluso. Es bastante bien tolerado.
Dosis de 1000 a 1500 mg/día.
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Clonazepan.
Tranquilizante y antiepiléptico. Dosis, de 2 a 6 mg
diarios. Da somnolencia.
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Topiramato
(Topamax®). Antiepiléptico. Dosis de 50 a 100 mg
diarios, o más. Muy adecuado en pacientes con
bulimia, porque tiende a reducir el apetito aparte
de ser un buen controlador de los impulsos.
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Gabapeptina
(Neurontin®). Antiepiléptico. Dosis, hasta de 3600
mg diarios. Tiene un moderado efecto ansiolítico,
aunque no está del todo claro su efecto como
normalizador o estabilizador.
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¿Pueden combinarse
entre sí los medicamentos eutimizantes?
Sí. Es normal
hacer combinaciones de varios eutimizantes cuando no es
suficiente con uno de ellos. Es aconsejable hacer los
niveles plasmáticos (análisis sanguíneos) para comprobar que
no haya interferencias entre los diversos eutimizantes que
se empleen.
¿Qué es más importante, la fase
maníaca o la fase depresiva, en el trastorno bipolar?
Los
episodios maniacos son más espectaculares, especialmente si
cursan con síntomas psicóticos (o sea, alucinaciones y
pensamientos delirantes).
Pero los episodios depresivos ocupan más
tiempo en lqa vida de una persona con trastorno bipolar. En
comparación los episodios depresivos ocupan de 1 a 3 veces
más tiempo que los episodios de manía, en el caso de
pacientes con trastorno bipolar tipo I, y 37 veces superior
en trastorno bipolar.
De ahí la importancia de tratar
adecuadamente los episodios depresivos. La recomendación de
la Asociación Americana de Psiquiatría, desde 2002, es el
empleo de un estabilizador del ánimo, de preferencia
el litio o la lamotrigina en el tratamiento de la fase aguda
depresiva.
El empleo de antidepresivos debe ser muy
cuidadoso, y siempre en asociación con los estabilizadores
del ánimo. Los antidepresivos pueden empeorar el curso de la
enfermedad si inducen un viraje (también llamado cambio de
ciclo o ciclaje). Un viraje se define como la aparición de
un cuadro de manía, hipomanía o mixto, durante el
tratamiento agudo de la depresión bipolar.
Los antidepresivos más
peligrosos, en cuanto a desatar un viraje, son los que
actúan de forma prioritaria sobre los neurotransmisores
noradrenalina y dopamina. Hay que tener en cuenta que uno de
estos antidepresivos, el bupropion, se emplea en la
desintoxicación tabáquica (bajo los nombres de Zyntac® o
Zyntabac®). Tales fármacos llegan a provocar un 50% de
virajes, aún administrados conjuntamente con un
estabilizador.
Todos los antidepresivos, en mayor o menor
grado, tienen el riesgo de provocar virajes. Los menos
"agresivos" son los ISRS (Inhibidores selectivos de la
recalpación de la serotonina) como Prozac®, Seroxat®,
Besitran®, Zoloft®, Serropram®, Prisdal®, Cipralex®,
Esertia®). E·l porcentaje de virajes suele estar, con estos,
alrededor del 3-5 %. La venlafaxina (Vandral®, Efexor®,
Dobupal®) provoca alrededor del 25 %.
Algunos
autores consideran que el uso de antidepresivos no es
adecuado ni en las fases depresivas. En general los
pacientes recaen al dejar el antidepresivo /aproximadamente
el 75 % de los casos) y también sin dejarlo (41 % de
recaídas al cabo de unos 12 meses).
En lo que
existe consenso es en que deben usarse siempre en asociación
con algún estabilizador. El Dr. J.L. Calabrese (Case
Western Reserve University, Cleveland. Ohio, USA) fue el
primero en comprobar el efecto de la Lamotrigina (Lamictal®)
en el tratamiento de la fase depresiva del trastorno
bipolar, demostrando que provocaba un buen número de
respuestas posiutivas, sin virajes hacia la fase maníaca.
Lamotrigina
(Lamictal®)
ha demostrado también ser un excelente tratamiento
profiláctico para evitar fases depresivas, si es empleado a
largo plazo. El litio es un buen profiláctico de la manía,
pero, sin duda, la lamotrigina es mucho más efectiva en
cuanto a la prevención de la depresión.
¿Hay riesgo
durante el embarazo,
en el trastorno afectivo bipolar?
El litio se
considera un medicamento peligroso durante el embarazo. Los
demás eutimizantes deben utilizarse bajo precauciones y
controles estrictos (ecografías rigurosas, detalladas y
frecuentes).
En cambio no
se han descrito problemas significativos con los
antidepresivos.
Los medicamentos, ¿pueden "disparar" una fase maniaca?
Sí. Los
antidepresivos potentes pueden hacer que el paciente pase de
estado depresivo a estado maníaco. Es por ello que las
subidas deben hacerse en forma controlada, prefiriendo la
suavidad a la rapidez. Los mejores antidepresivos son los
ISRS (Prozac, Seroxat, Besitran, Seropram, Prisdal), aunque
también puede usarse la venlafaxina (Vandral, Dobupal), los
antidepresivos antiguos (tricíclicos) o los IMAO
(inhibidores de la monoaminoxidasa). Siempre con precaución
y administrando, conjuntamente, un eutimizante.
Hay ocasiones
en que un paciente con depresión no bipolar puede pasar a un
estado parecido al maníaco, de forma excepcional, al tomar
algún medicamento antidepresivo nuevo, o con dosis altas de
uno que ya hubiera probado. En tales casos no se considera
un trastorno bipolar, sino un "trastorno maníaco inducido
por el antidepresivo". Desaparece este episodio al reducir
el antidepresivo o cambiarlo por otro más suave. Algunos
médicos consideran que los pacientes que hacen estos
"virajes" pueden tener predisposición a padecer trastorno
bipolar.
¿Es cierto lo contrario?
¿Pueden los medicamentos "disparar" una fase depresiva?
También es
posible pasar de una fase maníaca a una depresiva. Es
aconsejable emplear algún eutimizante, de preferencia
lamotrigina, para prevenir el descenso depresivo.
Hallarás un
apartado muy completo acerca de las depresiones, en general,
con información completa, tests de diagnóstico,
evaluaciones de tratamientos y la posibilidad de hacer
consultas gratuitas en:
"Eso
que llamamos depresión"
¿Es útil la terapia electro convulsivante (TEC,
electroshock, electrochoque) en el tratamiento del trastorno
bipolar?
La respuesta
es sí. Muchas veces, en los casos en que no actúa la
medicación, el electrochoque es una terapia perfectamente
válida.
¿Hay que hacer psicoterapia en el
paciente con trastorno afectivo bipolar?
El trastorno
afectivo bipolar es una enfermedad "poco psicológica" en
cuanto a su origen. Ya hemos comentado que es muy orgánica.
El principal tratamiento debe ser el biológico: los
medicamentos en las proporciones adecuadas.
Lo que sí es
muy importante es la pedagogía. El paciente y sus familiares
deben ser aleccionados acerca de las características de la
enfermedad, de su tratamiento, de la importancia de seguir
las pautas para cada caso, de las limitaciones que impone la
enfermedad, distintas en según qué fase.
Todos deben
estar muy imbuidos acerca de la
necesidad de mantener la medicación, aún cuando la persona
se encuentre perfectamente bien. En pocas enfermedades como
en el trastorno afectivo bipolar es importante no dejar la
medicación aunque uno se encuentre perfectamente bien.
¿Sirven las asociaciones y los grupos de autoayuda?
Son
excelentes medios de apoyo para el paciente y para sus
familiares. En ellas se organizan cursillos, charlas,
actividades, sesiones de grupo, asesoramiento individual,
etc.
El paciente
ve que no es un caso único, y puede compartir experiencias
con otras personas que sufren sus mismas dificultades.
Los
familiares encuentran las explicaciones adecuadas para
resolver problemas cotidianos, y se benefician de las
experiencias que otras personas, con similares
inconvenientes, han empleado para resolverlos.
¿Cómo es el médico idóneo para tratar pacientes con
trastorno afectivo bipolar?
Una de mis
frases favoritas acerca de este trastorno es:
"Si el médico
lo hace mal, el trastorno bipolar se convierte en un drama y
todo sale mal. Si el médico lo hace bien, perfecto incluso,
el trastorno afectivo bipolar, a lo mejor, no es un drama y
algo sale bien".
Quiero decir
con ello que el trastorno afectivo bipolar es muy variable,
cambiante incluso en un mismo paciente. Los médicos debemos
seguir unas pautas, pero sin encastillarnos. Debemos estar
dispuestos a cambiar la táctica, día a día si conviene, para
amoldarnos a las variaciones y cambios que experimenta la
enfermedad.
El médico
debe ser muy humilde y aceptar que todo cuanto sabe, o
cuanto cree saber, puede ser insuficiente en cualquier
momento de la enfermedad. Siempre debe estar dispuesto a
aprender y a consultar con otros médicos.
El médico
adecuado para pacientes con trastorno afectivo bipolar debe
ser un médico que disfrute con el tratamiento de este
trastorno. Para bastantes psiquiatras el paciente con
trastorno afectivo bipolar es molesto, demasiado difícil, o
que requiere demasiados esfuerzos. El médico adecuado se
crece ante los pacientes difíciles, los cuales no le
molestan en absoluto sino que le dan ocasión para poner en
marcha todos sus recursos, estrategias, conocimientos y
ganas de aprender.
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